﻿Departamento del Tesoro -Servicio de Impuestos Internos

Formulario 15104 (SP)
(Junio de 2017)
Estado del Embargo del Contribuyente

Nombre del empleador ----
Número de identificación del empleador (EIN) ----
Nombre del contribuyente ----
Número de Seguro Social (SSN) ----

Si ya envió la cantidad requerida o no le adeuda dinero al contribuyente, complete la información a continuación. Devuélvanos este formulario en el sobre adjunto o si prefiere dar la información por teléfono, llámenos al número indicado en la carta adjunta.

-- 1. Le enviamos la cantidad
Fecha de envío por correo ----
Cantidad enviada por correo ----
Dirección enviada por correo a ----
-- 2. No adeudamos ningún dinero a este contribuyente (explique) ----
-- 3. Ya no empleamos este contribuyente (indique la última dirección del contribuyente, número de teléfono y el empleador actual, si se conoce, o cualquier información que nos ayude a localizar este contribuyente)
Última dirección conocida ----
Número de teléfono ----
Empleador actual ----
Información adicional ----

Número de catálogo 70477Z
www.irs.gov
Formulario 15104 (SP) (6-2017)